健保ニュース 2026年9月下旬号

一部保険外療養の円滑運用へ
中医協総会　処方箋様式を見直し

厚生労働省は9日の中央社会保険医療協議会総会（会長・城山英明東京大大学院教授）に、令和9年3月から始まるOTC類似薬の一部保険外療養の円滑な運用に向け、対応案を示した。処方箋の様式を見直して、一部保険外療養の別途負担の対象に該当するか否かを記載する欄を設ける。

具体的には対象医薬品が処方された際に、別途負担の対象になる場合は「○」を、対象外であれば「─」を処方箋に記載する。

長期収載品の選定療養の対象医薬品かつ別途負担の対象のOTC類似薬である場合は、選定療養の特別の料金の負担を求めないとした。また、当面の間、変更前の様式を使用することを可能とする経過措置も設ける。

厚労省はまた、医療機関に過度な負担をかけずに別途負担の対象になるか判断できる環境整備に向けた対応と、別途負担の計算方法のイメージを示した。

前者については、制度の運用開始までに、電子カルテやレセプトコンピューターのベンダーに対し、対象医薬品の薬剤コードや患者が別途負担を求めない人または療養に該当する際にレセプトに記載する「理由」の例など、システムの改修に必要な情報を提供する。

これにより、医師が患者に対象医薬品を処方した際に、患者が一部保険外療養の対象外となる年齢や傷病名に該当しないか表示したり、対象外の場合はその理由を選択できるようにしたりするなど、医師の負担を軽減させる。

また、診察時に別途負担の対象になるかを判断できるよう▽処方する医薬品が対象成分に該当し、OTC医薬品の効能・効果と対応するか▽患者またはその療養が別途負担を求めない要件に該当するか──を確認できるチェックシートの作成も提案した。システムベンダーや医療機関などに早期に提供し、十分な準備期間を確保するとした。

医師による判断のばらつきをできる限り抑え、かつ患者にも負担の有無が理解できるよう、制度に関する全国共通のQ＆Aや、具体的な事例、患者への説明用資料なども、厚労省が順次作成し公表する。

計算方法のイメージは、薬価が16.50円の内服薬を1日2錠、30日分処方した場合の「別途の負担の費用」、「一部保険外療養を除く保険対象となる費用」、「患者負担の総額」を例示した。

別途の負担の費用は、対象医薬品価格の4分の1に投薬全量を乗じて算出する（4.13円×1回1錠×1日2回×30日＝247.8円≒250円）。

一部保険外療養を除く保険対象となる費用は、算定告示に基づき、薬剤料を点数に換算し（12.38円×2錠＝24.76円≒2点）、この点数に処方日数を乗じて求める（2点×30日＝60点）。患者の自己負担額は、保険適用分の費用に自己負担割合（3割）を乗じて求める（600円×0.3＝180円）。

患者が負担する総額は「別途の負担」と「患者の自己負担額」の合計額となる（250円＋180円＝430円）。

健保連の佐竹陽一理事は、厚労省が提案したチェックシートについて、医療現場だけでなく、患者や保険者の理解の助けにもなると評価した。その上で、作成にあたっては、「シンプルかつ具体的で、客観的な判断ができるようにしてほしい」と要望した。

全国共通のQ＆Aや具体的な事例は、「曖昧さを少なくしていくことも必要だ」と指摘した。

江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は医療機関への環境整備について、新たな費用負担が生じないよう考慮することを求めた。システム改修にあたっては、制度開始までに試行運用と検証を行い、問題点を解消した上で、医療機関に負担をかけずに実施できるよう対応を求めた。

また、一部保険外療養における費用の計算方法のイメージについては、現場が理解できるよう、よりわかりやすい解説が必要だとした。

一部保険外療養に伴い
療担規則の見直しを諮問

この日の中医協総会では、上野厚労相から「一部保険外療養の創設に伴う療養担当規則等の所要の見直しについて」が諮問された。答申は9月中に行われる予定。

一部保険外療養制度に伴う法令上の措置は、処方箋様式の見直しに係る療担規則の見直し（省令改正）、院内掲示義務を定める療担規則や保険薬局および保険薬剤師療養担当規則などの見直し（省令、告示改正）など4項目。

厚労省は一部保険外療養の院内掲示について、医療機関が独自に金額を定める選定療養と異なり、全国一律の制度であることから、制度の内容や施行に伴う費用の算出方法を医療機関、保険薬局に掲示する義務を課さないとしたが、徹底した周知を行っていくと説明した。