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高額療養費

長引く治療や入院などで、医療費の自己負担金が高額になった場合に、一定の金額を払い戻す「高額療養費制度」。窓口での負担を軽減するために必要な事前の手続きを知っていると、万が一の時に役立ちます。

医療費が払い戻されます

健康保険制度では、医療機関で受診した際、窓口で原則として医療費の3割(年齢区分・所得等により異なります)を自己負担として支払うしくみになっています。

ひと月(暦月)の自己負担が一定の額(自己負担限度額)を超えた場合は、その超えた分が高額療養費として払い戻されます(償還払い)。事前に加入している保険者からあらかじめ「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けて※1 病院や薬局の窓口で提示すれば、支払い額は自己負担限度額ですみます。 ただし、入院時の食事代や差額ベッド料などは対象となりません。

なお、実際の高額療養費の計算にあたっては、年齢区分や世帯の所得との組み合わせなどにより、自己負担限度額の計算方法が異なります。


70歳未満の方
所得区分 外来・入院ごと(3回目まで) 4回目以降 ※2
標準報酬月額83万円以上 252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
140,100円
標準報酬月額53万~79万円 167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
93,000円
標準報酬月額28万~50万円 80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

70歳以上の方

<2017年8月診療分から>

所得区分 外来
(個人単位)
入院(世帯単位) 4回目以降 ※2
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,000円
一般 14,000円
※1
57,600円 44,000円
低所得者 Ⅱ
8,000円 24,600円
低所得者 Ⅰ
15,000円

※1 外来療養に係る年間の高額療養費の算定基準額は、14万4千円(現役並所得者を除く)。

※2 同一世帯で1年間(直近12カ月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります(多数該当)。

<2018年8月診療分から>

所得区分 外来特例
(個人)
限度額(世帯)
現役並み所得 Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上、課税所得690万円以上)
廃止 252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
<多数回該当:140,100円>
現役並み所得 Ⅱ
(標準報酬月額53万以上79万円以下、課税所得380万円以上)
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
<多数回該当:93,000円>
現役並み所得 Ⅰ
(標準報酬月額28万以上50万円以下、課税所得145万円以上(※))
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
<多数回該当:44,400円>
一般
(標準報酬月額26万円以下、課税所得145万円未満)
18,000円 57,600円
<多数回該当:44,400円>
低所得者 Ⅱ
8,000円 24,600円
低所得者 Ⅰ
15,000円

標準報酬月額28万円以上の者又は課税所得145万円以上の者であっても、被保険者及びその被扶養者の収入の額が520万円(当該被扶養者がいない者にあっては、383万円)未満等の場合は現役並み所得区分ではなく一般区分になる(健康保険法施行令第34条等)。

※1 高額な医療費が発生する場合、自己負担限度額までの負担とするためには、「一般」及び「現役並み所得 Ⅲ」の区分以外の方は、「高齢受給者証」に加え「限度額認定証」を保健医療機関窓口に提出する必要があります。

※2 外来療養に係る年間の高額療養費の算定基準額は、14万4千円(現役並所得者を除く)。