健保ニュース 2026年7月下旬号

支払基金・8年5月審査状況
査定・返戻が総額200億円
健保組合分は42億円

支払基金は14日、令和8年5月審査分（4月診療分）のレセプトの審査状況を発表した。原審査や再審査による査定と資格誤りなどに伴う返戻の結果、200億7998万円（前年同月比4.2％減）を減額した。

査定・返戻額の内訳は、健保組合が42億2246万円（同8.3％減）、協会けんぽが85億5865万円（同4.6％増）、共済組合が14億4144万円（同2.7％減）、船員保険が2060万円（同10.0％増）、生活保護が24億6818万円（同8.7％減）となっている。

5月審査分の医科・歯科合計の請求件数は7007万4350件（同0.1％減）、請求金額は1兆4249億6667万円（同2.4％増）。原審査による査定は98万935件（同6.1％減）の51億8107万円（同8.8％増）で、請求点数に対する査定率は0.364％だった。

査定の内訳をみると、単月点検分は62万2578件（同5.7％減）の42億6523万円（同10.0％増）で査定率0.299％、突合点検分は18万6282件（同16.5％減）の4億7000万円（同0.3％減）で査定率0.033％、縦覧点検分は17万2075件（同6.7％増）の4億4585万円（同7.7％増）で査定率0.031％となっている。

保険者の申し出に基づく再審査は75万7520件（同10.0％減）で、このうち原審通りが57万923件（再審査請求件数の75.4％）、査定が18万3341件（同24.2％）、返戻が3256件（同0.4％）。

再審査による査定額は、単月点検分が4億2822万円で査定率0.029％、突合点検分が2億3471万円で査定率0.016％、縦覧点検分が3億404万円で査定率0.021％となり、合計が9億6697万円（前年同月比0.6％増）で査定率0.066％だった。

医療機関の申し出による再審査は2万2364件で、このうち7549件について合計2億1987万円の増額を認めた。