健保ニュース 2026年6月上旬号

健保連 厚労省に要請
基金本部への監査実施
原審査の質の向上も

健保連の米川孝副会長と佐竹陽一理事らは5月20日、厚生労働省に佐藤康弘保険課長を訪ね、間隆一郎保険局長宛ての要請書「令和8年度の社会保険診療報酬支払基金との契約に伴う要請について」を提出した。要請事項の柱は①支払基金に対する監査②新たな手数料体系の対応③従来からの取り組みの継続（審査、財政運営）──の3つ。

①では、支払基金の地方組織だけでなく、本部に対しても監査を定期的に実施することを求めた。また、10月の支払基金の改組による業務範囲の拡大を念頭に、改組後の速やかな監査の実施と、新組織における監査実施のあり方の検討を要請した。

②は、新たな手数料体系のうち、再審査手数料は支払基金による原審査の質の向上が前提だとし、原審査の質の向上を判断するための適切な指標設定や分析結果について指導するよう求めた。

あわせて、支払基金の審査は地方組織間で差異が生じており、保険者が再審査を申し出る妨げになっていると指摘。現状のまま再審査手数料を設けた場合、審査への疑念が増すだけでなく、費用対効果の観点から再審査を行わないことで、不適正な請求が放置されると危惧した。今後の保険者のレセプト点検事務のあり方について早急に厚労省の考えを示すよう訴えた。

③では、継続事項として審査基準の透明化・統一化や、適正な支払基金委託金の水準の検討などを挙げた。

佐藤課長は支払基金への監査について、本部に対する定期的実施には触れなかったが、地方組織に対しては「今年から実施する方向で調整を進めている」と述べた。

再審査手数料のあり方については、「原審査の質が担保されていれば、再審査件数は減るはずだ。一方で、再審査が必要ならば一定の手数料は必要だ」とし、関係者が納得するルール設定が重要との認識を示した。

地方組織間の審査の差異に関しては、厚労省として解消に向けて指導に努めると応じた。

米川副会長は、「先般の支払基金への要請で、互いに信頼関係の維持、発展が重要であることを確認した」と述べ、要請事項の実現に向け理解と協力を求めた。

要請書の概要を説明した佐竹理事は、支払基金のレセプト審査業務で不適切なツールを使用した行為があったことを挙げ、監査実施を訴えた。

また、再審査手数料については、「原審査の質の向上」が前提であることを強調し、支払基金への指導の強化を求めた。

このほか、支払基金による審査基準の透明化・標準化については、樽見理事長からも理解が得られたと紹介した。また、支払基金委託金の委託額と使用額の乖離が大きいことに言及し、大規模な災害時の対応には、別途国としての対応が必要になることから、分けて考え、令和9年度から現行基準を引き下げることを前提に適正な委託金の水準を検討するよう求めた。

健保連は厚労省への要請に先立つ同月12日、支払基金の樽見理事長に「令和8年度の審査支払等に関する契約に関する要請」を申し入れている。