健保ニュース 2026年5月下旬号

支払基金に要請書を提出
審査の質向上の取り組みを要請
改組後の医療DX業務充実も

健保連の米川孝副会長と佐竹陽一理事らは12日、社会保険診療報酬支払基金本部を訪ね、審査の質の向上への取り組みや、今年10月の改組後の医療DXに関する業務の充実などを求める要請書を樽見英樹理事長に手渡した。米川副会長は「我々の思いをくみ取ってほしい」と述べ、要請事項への対応を支払基金に申し入れた。

要請を受けた樽見理事長は、「保険者の皆さんとの信頼関係の維持、発展が大変重要だ」と強調した上で、共通認識を持って取り組むことで、国民皆保険制度の維持、発展、国民の医療を受けることへの安心につながるとして、「同じ方向を見ていると思っている」と応じた。

要請事項の柱は①審査の質の向上への取り組み②改組による医療DX業務の充実③従来の取り組みの継続（審査、財政運営など）──の3つ。

①では、昨年度初めて実施した委託元監査で、「審査事務時間の確保」と「目視対象レセプトの審査事務」などについて不適切と判断されたことを踏まえ、「すでに提出された改善報告書並びに今後予定されているフォローアップ監査における当会からのフィードバックに則り、恒久的課題である審査の質の向上を図るとともに信頼回復に努めること」を求めた。

また、保険者からの再審査請求について、原審査通りとなった際のわかりやすい理由の記載や、原審査の事務手数料3階層化の導入などを要請した。

②は支払基金が持つ特定健診やレセプトの情報のデータベース化を進め、健保組合向けの分析サービスを実装することなどを求めた。

要請書の概要を説明した佐竹理事は、「支払基金と健保組合の一番のつながりは審査なので、質の向上をお願いしたい」と強調した。

審査支払事務手数料については、物価高騰が続く経済状況に鑑みて協議する考えを示した。

樽見理事長は①について、原審査での着実な査定や、再審査で原審査通りとなった理由を説明する定型文の表現の工夫などに取り組む意欲を見せた。

手数料に関しては、「手間にかかるコストをどう負担するのが公平かという視点で考えるべきだ」と述べ、健保組合と協会けんぽとの関係や、健保組合ごとの再審査請求件数の差などを踏まえ、健保連と相談しながら議論を進める考えを示した。

健保連と支払基金は4月1日付で、令和8年度診療報酬の審査支払事務手数料などを定めた契約を締結した。

契約内容は▽審査支払事務手数料（レセプト1件あたり）医科・歯科（一般レセプト）56.10円、医科・歯科（判断が明らかなレセプト）34.50円、調剤28.30円▽レセプト電子データ提供事業利用料（レセプト1件あたり）電子レセプト1.50円、紙レセプト8.70円（基本セット5.20円、オプション3.50円）▽出産育児一時金の支払いにかかる手数料107円──など。