健保ニュース 2025年10月中旬号

中医協総会
松本理事　同一建物の訪問看護を適正化

中央社会保険医療協議会（会長・小塩隆士一橋大経済研究所特任教授）は1日、総会を開き、令和8年度診療報酬改定に向けて訪問看護について議論した。同一建物居住者に対する訪問看護は、算定回数、算定割合ともに増加傾向にある。

健保連の松本真人理事は、▽同一建物に居住する利用者が多くなるほど、1回の訪問時間が短くなる傾向がある▽平均医療費が高い訪問看護ステーションは、1日あたり医療費が高額で訪問日数も多く、同一建物利用者に効率的に加算を多く算定している──などの特徴があると指摘し、効率性を考慮して「よりコストに応じた評価となるよう適正化する必要がある」と主張した。

高齢者住宅などに隣接する訪問看護ステーションは、短時間・頻回な訪問看護で医療費が高額になっている実態を受け、「加算を積み上げて算定する仕組みには限界がある。効率的に訪問看護を提供できることも踏まえ、一連の訪問看護を評価する仕組みを導入し、適正化の方向で対応すべき」と提起した。

また、厚生労働省がこの日、論点として示した▽頻回な訪問看護が必要な場合は、主治医が交付する訪問看護指示書に明記する▽指定訪問看護の事業の人員および運営に関する基準において、療養担当規則と同様の規定を設ける──ことを支持した。

江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は、「単に適正化の観点から議論するのではなく、個々の患者の医療の必要度や、提供サービスの内容を加味したきめ細かな評価のあり方を検討すべき」「不適正な請求には、まず厚生局の指導などで対応すべき」などと述べ、適正化をけん制した。

在宅医療のニーズ増
メリハリある評価で対応

また、この日の中医協総会は在宅医療を議論した。
　在宅医療については、積極的役割を担う医療機関として、在宅療養支援診療所（在支診）と在宅療養支援病院（在支病）が考えられており、より積極的な機能強化型在支診・在支病もある。届出施設数は在支診が横ばい、在支病は増加傾向となっている。

松本理事は、「在宅医療については、医療資源の財源が限られる中、増加するニーズに過不足なく充足するため、患者の状態、提供される医療・ケアの内容や効率性を踏まえ、これまで以上にメリハリを利かせることが重要だ」と述べた。

機能強化型在支診・在支病の中には、特に積極的な役割（緊急往診や看取りの実績）を評価する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算の要件を上回る緊急往診、看取り実績のある医療機関が多く存在することに着目。自宅や施設で亡くなる患者の増加も踏まえると、「現在の要件は実績評価の基準として妥当なのか」と疑問視した。

また、在宅担当医を機能強化型の基準より多く配置し、多くの在宅患者に対応している医療機関があることや、重症患者の割合が高い医療機関があるなどの実態を踏まえ、「在宅緩和ケア充実加算を統合する形で、実績、体制、機能の違いに着目して、メリハリの利いた評価体系に見直すこともあり得る」と指摘した。

連携型の機能強化型在支診については、連絡や往診の体制を確保している時間が二極化していることから、「24時間体制に協力する度合いによって評価に差を設けるべき」と主張した。

「患者の状態等に応じた適切な診療の評価」に向けては、厚労省が示したデータで▽月2回以上の訪問の理由として、「施設の職員が付き添って外来受診することが困難」との回答がある▽在宅時医学総合管理料（在医総管）、施設入居時等医学総合管理料（施設総管）の包括的支援加算を算定している患者が10％以下と少ない医療機関が1割程度ある▽訪問診療から外来診療に移行した経験のある医療機関が2割程度ある──ことを踏まえ、「患者の状態を見ながら、外来への移行を促す方向性が望ましい」と述べた。