健保ニュース 2021年4月中旬号

支払基金との令和3年度契約を締結
事業計画に沿った改革を実現
支払基金、厚労省に要請書を提出

健保連は4月1日付で、社会保険診療報酬支払基金（神田裕二理事長）と令和3年度診療報酬の審査支払事務手数料や診療報酬等の納入期日などを定めた契約を締結した。これに合わせ、「令和3事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画」で定められた事業内容に対し、支払基金改革へ向けた取り組みを求める要請書を支払基金の神田理事長あてに提出した。また、同日付で厚生労働省の濱谷浩樹保険局長あてには、支払基金への指導・監督を通じて保険者の負担軽減に取り組むことなどを求める要請書を提出した。

4月1日付で支払基金と契約した令和3年度の契約内容は、①審査支払事務手数料（レセプト1件あたり）医科・歯科71.6円、調剤35.8円②レセプト電子データ提供事業利用料（同）電子レセプト1.50円、紙レセプト8.70円（基本セット5.20円、オプション3.50円）③出産育児一時金等の支払にかかる手数料113円─など。

要請書では、令和3年度契約の①審査支払事務手数料について、新型コロナウイルスの影響により支払基金の財政が急激にひっ迫し、極めて厳しい状況にあるなか、平均手数料を前年度据え置きの59.9円としたことを評価した。一方、健保組合は今後とも高齢者医療費拠出金の増加が見込まれ、事業所の業績不振に伴う保険料収入の減少などにより財政状況は悪化の一途を辿り、解散する健保組合がますます増加するとの危機感を表したうえで、これまでと異なるレベルで支払基金改革にもとづく業務効率化に向けた取り組みを積極的に進める重要性を指摘した。

支払基金改革の内容は、厚生労働省および支払基金が「支払基金業務効率化・高度化計画工程表」（平成29年4月）を、支払基金が「審査事務集約化計画工程表」（令和2年3月）をまとめており、要請事項では、これらを踏まえて策定された「令和3事業年度事業計画」に対して具体的な取り組みを要請した。

事業計画のうち9月に予定されている新たな審査支払システムの稼働に対しては、支払基金全体のシステムに関する構造、役割、運用状況の説明と4年度以降のシステム費の明示を要望した。

また新システムには、AI（人工知能）により人による審査を必要とするレセプトと必要としないレセプトを振り分ける機能を実装し、稼働から2年以内にレセプト全体の9割程度をコンピュータチェックで完結させることとしているが、これに対し数値目標ありきではなく審査の質向上の実現を求めた。

このほか、支払基金では、レセプト振分け機能による審査プロセスの見直しに合わせ、レセプトの種類別に一律に設定されている審査手数料を階層化し、簡素なコンピュータチェックで完結する判断が明らかなレセプトについては、他のレセプトとは別途の審査手数料を設定することとしている。これに対し、要請事項では保険者の負担軽減につながる実効性のある仕組みの構築を求めた。

支払基金改革の進捗管理等
厚労省へ4項目を要請

厚生労働省に提出した要請書は、①支払基金改革の確実な促進②組織の見直し③審査業務の効率化・審査基準の統一化等④ビッグデータ活用等に関する保険者支援の実施─の4項目を求めた。

このなかで、支払基金改革の実行にあたり工程の遅延や費用負担の増加が生じないよう厳重な進捗管理を実施し、保険者の負担軽減につながる取り組みを要請した。