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高額療養費

長引く治療や入院などで、医療費の自己負担金が高額になった場合に、一定の金額を払い戻す「高額療養費制度」。窓口での負担を軽減するために必要な事前の手続きを知っていると、万が一の時に役立ちます。

医療費が払い戻されます

健康保険制度では、医療機関で受診した際、窓口で原則として医療費の3割(年齢区分・所得等により異なります)を自己負担として支払うしくみになっています。

ひと月(暦月)の自己負担が一定の額(自己負担限度額)を超えた場合は、その超えた分が高額療養費として払い戻されます(償還払い)。事前に加入している保険者からあらかじめ「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けて病院や薬局の窓口で提示すれば、支払い額は自己負担限度額ですみます。 ただし、入院時の食事代や差額ベッド料などは対象となりません。

なお、実際の高額療養費の計算にあたっては、年齢区分や世帯の所得との組み合わせなどにより、自己負担限度額の計算方法が異なります。


2014年12月診療分まで
70歳未満 外来・入院ごと(3回目まで) 4回目以降
上位所得者
(標準報酬月額53万以上*1)
150,000円+
(医療費-500,000円)×1%
83,400円
一般 80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
44,400円
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円 24,600円

2015年1月診療分から
70歳未満 外来・入院ごと(3回目まで) 4回目以降
年収約1,160万円~
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
140,100円
年収約770~約1,160万円
(標準報酬月額53万~79万円)
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
93,000円
年収約370万~約770万円
(標準報酬月額28万~50万円)
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
44,400円
~年収約370万円
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

70歳以上 外来
(個人ごと)
入院ごと(世帯単位)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万以上*1)
44,400円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
*4回目以降は44,400円
一般 12,000円 44,400円
低所得者
(住民税非課税世帯)
8,000円 24,600円
低所得者
(年金収入80万以下等)
15,000円

* 1)健康保険制度では、賃金、手当など労働者が労働の対償として受けるものすべてを「標準報酬」としています。

* 2)同一世帯で1年間(直近12カ月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります(多数該当)。

* 3)70歳以上75歳未満で住民税非課税世帯ではない方は事前の手続きは必要ありません。「高齢受給者証」を窓口に提示してください。

* 4)75歳以上で住民税非課税世帯ではない方は、事前の手続きは必要ありません。「後期高齢者医療被保険者証」を窓口に提示してください。

* 5)2015年1月現在